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Nicht alles Mögliche tun - Zur Kultur von Therapie und Verzicht im Krankenhaus (2005)

Dokumentation vom 9. April 2005 in der Katholischen Akademie in Berlin

 

Therapieverzicht am Beispiel der Onkologie – pflegerische Perspektive
 
Der folgende Beitrag wird sich auf die pflegerische Perspektive zum Therapieverzicht am Lebensende beschränken.
Onkologische Erkrankungen erfordern zu unterschiedlichen Zeiten im Krankheitsverlauf immer wieder erneute Entscheidungen bzgl. einer Therapie bzw. eines Therapieverzichts. Am Anfang der Erkrankung werden diese Entscheidungen häufig außerhalb des Krankenhauses getroffen, z.B. in Arztpraxen, und somit außerhalb des hauptsächlichen Arbeitsbereiches von Pflegenden. Am Lebensende jedoch, wenn durch ein Fortschreiten der Erkrankung und durch eine Verschlechterung des Allgemeinzustandes des Patienten Krankenhausaufenthalte unumgänglich werden, sind Pflegende fast regelmäßig mit diesbezüglichen Entscheidungen und ihren Konsequenzen konfrontiert.
Ein Therapieverzicht führt eventuell zu einer Lebensverkürzung. Die Entscheidung für oder gegen eine Therapie stellt daher für alle Beteiligten eine äußerst schwierige Entscheidung dar.
 
Die folgenden Zitate sind drei halbstandardisierten Interviews entnommen, die ich mit Krankenschwestern des Gemeinschaftskrankenhauses Havelhöhe geführt habe. Alle drei Krankenschwestern sind in der Betreuung onkologisch erkrankter und sterbenskranker Menschen sehr erfahren.
 
Für die Durchführung der Interviews benutzte ich folgende Arbeitshypothese:
Pflegende bemerken schneller als Ärzte, dass ein Patient stirbt.
Es sei schon an dieser Stelle angemerkt, dass diese Hypothese sich durch die Interviews weder deutlich bestätigen, jedoch auch nicht widerlegen ließ.
 
Dass auch die interviewten Krankenschwestern die postulierte Hypothese für möglich halten, zeigt exemplarisch folgendes Zitat:
„Im Großen und Ganzen sind ja Pflegende mehr für Therapieverzicht und Ärzte mehr für Therapie.“ (Krankenschwester C.)
 
Warum dies so sein könnte, verdeutlicht die folgende Aussage der gleichen Krankenschwester:
„Weil wir näher dran sind. Weil – das ist jetzt eine These – wir mit den Lebenskräften der Menschen arbeiten, oder an diesen Lebenskräften, bezogen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens. Daran merken wir, wenn die Kraft nachlässt.“
 
Im Folgenden erhalten Sie einen kleinen Einblick in die umfangreichen Ergebnisse der Interviews. Hierbei werde ich mich darauf beschränken zu umreißen, welche Arten von Therapieverzicht die befragten Krankenschwestern im Blick hatten und in welchen Situationen sie Therapieverzicht am Lebensende erlebt oder eben nicht erlebt haben.
 
Die interviewten Krankenschwestern unterschieden zwischen zwei Arten von Therapieverzicht, nämlich zwischen dem ärztlichen und dem pflegerischen Therapieverzicht.
 
Beim Themenkomplex der ärztlichen Therapien bzw. des ärztlichen Therapieverzichts wurde die oft vor der Behandlung notwendige und häufig den Patienten belastende Diagnostik miteinbezogen.
 
„Der eine [Arzt], der macht bis zum Schluss, der gibt bei unseren Patienten Antibiose und wenn der Mensch einen Hirntumor hat und ein bisschen eintrübt, dann kriegt er noch mehr Dexa und dann kriegt er, wenn er einen Harnwegsinfekt hat, noch mal Antibiose, und das geht so ins Unendliche.“ (Krankenschwester A., bezugnehmend auf ihre Arbeit im Hospiz)
Diese Erfahrung steht unter dem Eindruck, dass oft eine Komplikation die andere jagt, dass der Patient einem Leiden ohne Ende ausgesetzt ist.
 
„Wir haben mal einen [Patienten] gehabt, der uns im Röntgen verstorben ist, oder so gut wie im Röntgen.“ (Krankenschwester C.)
 
Folgende Aussage verdeutlicht, welchem Diagnose- und Therapiestress Schwerstkranke sich manchmal ausgesetzt fühlen:
„ [...] bei manchen [Patienten] hat man das Gefühl, die brauchen so ein paar Tage, um sich einzuleben, und denen geht es dann eher besser. [...] Viele sagen, dass sie es sehr schätzen, dass es so ruhig ist, und diese Ruhe, die finden sie wunderbar, kein Stress und keine Untersuchungen, auch durch die sehr eingreifenden Therapien, die die so hatten, dass das wegfällt, das sagen ganz viele, dass sie da ganz dankbar für sind.“ (Krankenschwester A., bezugnehmend auf ihre Arbeit im Hospiz)
 
Manchmal sind es auch die Angehörigen, die eine – aus dem Blickwinkel der Pflegenden –  sinnloseBehandlung weiterführen wollen:
„Es gibt dann auch Fälle, wo die Angehörigen ganz schwierig sind, die können dann nicht loslassen, und konzentrieren sich ganz doll auf das, was noch ist, und krallen, und wenn die Ärzte dann nicht mutig genug sind und nicht kräftig genug ihre Meinung vertreten, dann machen sie auch ständig das, was die wollen.“ (Krankenschwester A.)
 
Die Aussagen der Krankenschwestern zum pflegerischen Therapieverzicht beziehen sich auf das Weglassen von Pflegemaßnahmen:
„Man kann auch die Intimpflege durchführen, wenn der Patient seine Notdurft verrichtet. Man kann den Mund ausspülen oder eine Zahnbürste hinhalten. Ich würde ihm schon sagen, dass er Zähne putzen soll, wenn er etwas gegessen oder getrunken hat usw. Wenn er das aber ablehnt, hab ich kein Problem damit.“ (Krankenschwester B.)
Dieses Zitat verdeutlicht den Verzicht auf Körper- und Mundpflege aufgrund von Ablehnung durch den Patienten.
 
Häufig ist jedoch der Patient gar nicht mehr in der Lage den Pflegenden mitzuteilen, dass er bestimmte Pflegemaßnahmen nicht möchte. Dann ist es notwendig, dass Pflegende aufgrund eigener Einschätzung und Erkenntnis darauf verzichten:
„Und wenn jemand wirklich stirbt, wenn es wirklich so ganz auf das Ende zugeht, dann ist es auch häufig so, dass wir sagen: Finger weg, gerade mal so viel, wie nötig ist und nicht mehr, weil ich eigentlich damit diesen Prozess störe.“ (Krankenschwester C.)
 
Wenn wir uns nun die Frage stellen, in welchen Situationen ein Therapieverzicht am Lebensende möglich ist, eingedenk, dass dieser Therapieverzicht unter Umständen das Leben des Patienten verkürzt, dann kommen wir auf die Antwort: Wenn der Sterbeprozess begonnen hat. Wie nun stellen wir aber fest, ob ein Mensch sterbend ist?
 
Die Wissenschaft hilft uns bei der Beantwortung dieser wesentlichen Frage leider wenig weiter.
So wird beispielsweise in der Leitlinie Enterale Ernährung der DGEM und DGG : Ethische und rechtliche Gesichtspunkte von Körner et al. (2004) lapidar festgestellt, dass der Übergang in die Phase des Sterbens wissenschaftlich nicht objektivierbar ist.
 
Vielleicht ist uns ja die Kunst hilfreich!?
Im Folgenden möchte ich Ihnen einen kurzen Einblick in Malerei und Literatur geben, um Ihnen zu verdeutlichen, wie zwei Künstler – beide unter dem Eindruck persönlicher Betroffenheit – mit dem Thema „Sterben“ umgegangen sind.
 
Auf diesem Gemälde hat der Schweizer Maler Ferdinand Hodler Anfang des 20. Jh. die krebskranke Valentine Godé Darel dargestellt. Das Bild gehört zu einem umfangreichen Bilderzyklus. Hodler legt Bild für Bild ein ergreifendes und detailgetreues Zeugnis vom Sterben seiner Geliebten ab. 
 
 
In seiner Novelle „Der Tod des Ivan Iljitsch“ beschreibt der große russische Dichter Leo Tolstoi die Sterbephasen des magenkrebserkrankten Gerichtsbeamten Ivan Iljitsch, eine eindrucksvolle Schilderung des Weges Ivan Iljitschs vom nicht Wahrhabenwollen der tödlichen Krankheit bis zur Zustimmung – ein Jahrhundert vor Elisabeth Kübler-Ross!
Eine Leseprobe: „In der letzten Zeit dieser Einsamkeit, […], dieser Einsamkeit inmitten einer bevölkerten Stadt und umgeben von seinen zahlreichen Verwandten und seiner Familie […], in der letzten Zeit dieser furchtbaren Einsamkeit lebte Ivan Iljitsch nur noch in Erinnerung an die Vergangenheit. Die Bilder der Vergangenheit stiegen eins nach dem anderen vor ihm auf. Dieser Prozess begann stets mit dem zeitlich Nächstliegenden, leitete immer zum Allerentferntesten, zur Kindheit, über und blieb dort haften.“
 
Welches nun ist der Beitrag, den Pflege zu leisten vermag zur Wahrnehmung des Sterbeprozesses eines Menschen?
Die in den Interviews diesbezüglich geäußerten Anmerkungen lassen sich in die Bereiche Nachlassen der Lebenskräfte, Wachheit und Achtsamkeit, Fragen sowie „Bauchgefühl“ und „Bauchentscheidungen“ zusammenfassen.
 
Das Nachlassen der Lebenskräfte – und zwar unabhängig von der Frage des Schweregrades einer Krankheit – wurde ja schon eingangs als Parameter geschildert, für dessen Wahrnehmung Pflegende einen besonderen Zugang zu haben scheinen:
„ [...], oder dass seine Vitalfunktion eben schwächer wurde. Dass er sich einfach weigerte aufzustehen. Wollte einfach nur liegen bleiben, hat das Essen verweigert, [...].“ (Krankenschwester B.)
 
Eine andere Krankenschwester beschreibt typische Aussagen bei der Übergabe eines Patienten von einer Dienstschicht zur nächsten:
„Patient gefällt mir nicht. Der wird schlechter. [...] Die spricht undeutlicher. Atmet schlechter.“ (Krankenschwester C.)
 
Wachheit und Achtsamkeit im Umgang mit Patienten sind das A und O der Pflegenden; wie viel mehr noch beim Umgang mit Sterbenden! Hier ist es notwendig alle Sinne beieinander zu haben. Folgende Ausschnitte aus den Interviews mögen diese Gabe bewegend vermitteln:
 
„Aber das gibt es ja öfter, dass einen Menschen so angucken, wenn sie dann nicht mehr so richtig sprechen können, und manchmal auch nicht mehr so ganz wach sind und plötzlich hat man das Gefühl, da guckt einen so ganz durchdringlich etwas an, als wenn dann noch so alles mobilisiert wird, und der Mensch dann noch so ganz präsent ist. Ich finde, man muss immer so ganz wach sein für so einen Menschen, der sich eventuell da auf den Weg begibt. [...] Ich glaube, man muss versuchen, sich selbst da immer ganz zurück zu nehmen, und das, was man immer so denkt, [...] weg zu lassen, und wenn einem das ein bisschen gelingt, dann ist das schon viel. [...] Also, nur so einen Blick, oder nur so einen kurzen Moment, da wird man ganz wach und denkt, hier ist irgend etwas anders. Also es müssen nicht immer diese üblichen Dinge sein, die man sich so vorstellt, dass man immer viel Zeit hat, und was man sich gewöhnlich so vorstellt.“ (Krankenschwester A.)
 
„Ich habe auch mal erlebt, dass ein Patient gesagt hat ‚Heute ist ein guter Tag zum Sterben.’. Ich hab dann da rumgeflapst und am Nachmittag war dann dieser Patient verstorben, und es gab keinen Anhaltspunkt. [Dass ein Patient stirbt bemerkt man] durch Gespräche und auch durch Äußerungen, die nicht direkt sind, wo man ein ganz waches Ohr haben muss und auch zwischen den Zeilen hören muss.“ (Krankenschwester B.)
 
Nur durch ein hohes Maß an Wachheit und Achtsamkeit wird es den Pflegenden unter Umständen ermöglicht wahrzunehmen, ob eine „Verwirrtheit“ des Patienten, ein sich-in-seiner-eigenen-Welt-befinden vielleicht anzeigen will, dass da ein Mensch sich in die geistige Welt jenseits des Todes aufmacht; ob ein „kindliches“ Verhalten ein Rückgriff auf den Beginn seiner Biografie, gleichzeitig das Ende seiner Lebensrückschau und damit auch das Ende seines Lebens darstellt; ob nächtliche Begebenheiten und Träume eine tiefere, eine prognostische Bedeutung haben. Auch die folgenden Gesprächspassagen der Interviews legen ein beeindruckendes Zeugnis ab:
 
„Oder auch diese ganze Bildersprache, die die Menschen so haben, diese Sterbenden, [...] Dass man dann so schnell sagt, der ist verwirrt oder desorientiert oder so, also da muss man echt unheimlich aufpassen bei sterbenden Menschen. Also das merke ich jetzt auch bei jungen Kollegen: Wenn dann nachts die Menschen was erzählen, dann sagen die, der ist völlig verwirrt, dabei redet der irgendwie von Verstorbenen und von Eltern, also von Dingen, die für den völlig real sind und mit denen er jetzt ganz beschäftigt ist. Und wenn die mit den ganzen Reisen anfangen: Also sie gehen auf die Reise [...], oder wenn sie von zu Hause anfangen zu sprechen, und solche Dinge... Und wenn man das nicht so kennt, dann denkt man, naja, gerade ins Hospiz gekommen und will nach Hause. Und er meint natürlich nicht sein physisches Zuhause …“ (Krankenschwester A.)
 
„Wir hatten da so eine Frau, eine ganz alte, die hatten wir nur so ganz kurz gehabt, die war schon auch verwirrt, aber die hat ständig so Kinderlieder gesungen, ja, so ‚hopp, hopp, hopp, Pferdchen lauf galopp’. [...] hab ich ja noch nie erlebt. [...] und dann war so schönes Wetter und dann hat sie gesagt, sie möchte raus. Und dann habe ich gedacht, Gott, sie ist doch so schwer krank, sie möchte raus, und das geht doch gar nicht. Und dann habe ich gedacht, was habe ich eigentlich zu verlieren, wenn sie so raus will? Und dann habe ich sie aus dem Bett genommen und dann in den Rollstuhl gesetzt, irgendwie, und dann sind wir raus, und sie hat sich so gefreut über die Sonne, das ging mir irgendwie durch und durch. ‚Schön’ hat sie immer gesagt, obwohl sie sonst immer völlig verwirrt war. Und dann habe ich mir gesagt, wenn so ein alter Mensch immer ‚hopp, hopp, hopp, Pferdchen lauf galopp’ singt, vielleicht ist die irgendwie am Ende ihrer Rückschau ihres Lebens angelangt und sie stirbt jetzt bald. Sie ist nächsten Tag gestorben, diese Frau.“ (Krankenschwester A.)
 
„Da fällt mir eine Frau ein, die schnell zur Hysterie neigte wegen ihrer Atemnot. [...] Dann hatte ich einmal Nachtdienst gehabt und hatte ein lautes, richtig angenehmes Gemurmel gehört und dann guck ich in ihr Zimmer rein und sie liegt schlafend im Bett und erzählt ganz klar: ‚Ach?! Ach so, das wusste ich nicht! Ach ja?!’. Also die ganze Nacht so. Ich hatte dann dem Frühdienst gesagt: ‚Ich würde sonst was darum geben, wenn die Patientin sich erinnern könnte, mit wem sie sich in der Nacht unterhalten hat.’ Weil da eine ganz besondere Atmosphäre in dem Zimmer war. [...] Und dann hab ich noch mal mit der Kollegin vom Frühdienst gesprochen: ‚Sag mal, was war das?’ – ‚Ja, sie hat sich mit ihrem Engel unterhalten. Sie hat jetzt keine Angst mehr, sie weiß jetzt wie das [Sterben] ist.’ Und wenn sie jetzt in ihre Atemnot kam, dann sind wir gerannt wie sonst was, um ihr mit Theophyllin und Kortison eine Linderung zu verschaffen. Sie war zyanotisch, ihre Lippen waren blau, aber sie lag lächelnd in ihrem Bett. Das Sterben ist schon was ganz eigenartiges …“ (Krankenschwester B.)
 
Das Fragen ist eine weitere Möglichkeit, sich als Pflegender Schwerstkranken zu nähern:
„Manchmal wollen die [Patienten] keine Musiktherapie, keinen Pfarrer haben, und nichts, wollen nichts damit zu tun haben. Und plötzlich dann kurz so vor dem Tod, ändert sich das doch dann alles. Dann wollen sie plötzlich doch Musiktherapie haben, und dass man so den Mut hat, nochmals nach einer Zeit nachzufragen, wo man so das Gefühl hat, man kann es ja vielleicht nochmals fragen, das ist auch immer so eine diffizile Sache, ich möchte da auch keinem einen Pfarrer aufschwätzen, [...] .“ (Krankenschwester A.)
Dieses Beispiel verdeutlicht die Gradwanderung zwischen Distanz und Nähe.
 
„Eigentlich war es immer so, dass man vorher mit dem Patienten noch mal sprechen konnte. Es sei denn ein Apalliker, der nicht mal sprechen konnte, der sich dann aber doch noch geäußert hat … Wir hatten da mal jemanden, der, als ich ihn gefragt hatte, ob er keine Kraft mehr hätte, seinen Mund aufriss und ein „Ja“ formulieren wollte, wo ich selber sehr erschrocken war, was ich denn angestellt habe.“ (Krankenschwester B.)
Hier wird deutlich, dass durch das Fragen Sicherheit über die eigene Wahrnehmung erlangt wird. Und manchmal bekommt man noch Antworten von Menschen, von denen man es nicht mehr erwarten würde!
 
Das von den Krankenschwestern in den Interviews angesprochene „Bauchgefühl“ und „Bauchwissen“ bezieht sich auf eine intuitive Wahrnehmung des Patienten:
„Je älter Krankenschwestern werden, ist das fachliche Wissen gar nicht mehr so präsent, weil sich ganz viel verändert, aber dafür wird das ‚Bauchwissen’ unheimlich groß und die Erfahrung.“ (Krankenschwester B.)
 
„Und ich glaube, bei allen [Krankenschwestern] ist das mehr oder weniger eine Bauchentscheidung … Das ist es, der braucht jetzt das. Wäre ja schön, wenn es ein bisschen klarer wäre, aber … Wir sind nicht hellsichtig.“ (Krankenschwester C.)
 
Neben den eben ausgeführten Themen machten die befragten Krankenschwestern noch äußerst interessante Ausführungen zu weiteren Bereichen, die jedoch ob der Kürze der Zeit nicht weiter dargestellt werden konnten, so u.a.:
  • Befindet sich der Patient tatsächlich im Sterben, oder sind die wahrzunehmenden Symptome Ausdruck von Nebenwirkungen von Arzneimitteln wie z.B. Morphin bzw. eines behandelbaren Krankheitsbildes wie z.B. einer Depression?
  • Reflexionen der Pflegenden über ihre eigene berufliche Rolle, die des Pflegeteams, ihre Rolle im therapeutischen Team, gemeinsam mit Ärzten und Therapeuten:
    „ [...] und manchmal, muss man natürlich auch sagen, haben die Ärzte auch Recht.“ (Krankenschwester C.)
    So waren sich die befragten Krankenschwestern darüber einig, dass speziell den Therapeuten, v.a. den Musiktherapeuten, den Heileurythmisten und den rhythmischen Masseuren eine besondere Rolle bei der Beurteilung der Lebenskräfte zukommt;
  • Darstellung von Konflikten im therapeutischen Team, oft ausgelöst durch die Sorge, einen Patienten irrtümlicherweise als sterbend einzuschätzen bzw. den Sterbeprozess zu spät oder auch gar nicht wahrzunehmen oder auch Gewissenskonflikte, ausgelöst durch die Weisungsgebundenheit an ärztliche Anordnung.
 
Fazit: „Auch Unterlassung kann eine gute Therapie sein.“ (Krankenschwester C.)
 
Mein allerherzlichster Dank gilt meinen Kolleginnen Anja Girke, Rita Kirchhoff und Gabriela Stüdemann, ohne deren bereitwillige und vertrauensvolle Auskunft dieser Vortrag nicht möglich gewesen wäre und meinem Sohn Rafael Alberdi Vallejo, der mir bei der Transkription der Interviews behiflich war.
 
Mein Gedenken gilt jenen Menschen, die hier namenlos geblieben sind und deren Erinnerung aus ihrer letzten Lebenszeit uns als Anschauung dient.
 
Möge diese Mariendarstellung des spanischen Malers Francisco de Zurbarán aus dem 17. Jh. uns Vorbild in der Betreuung und Pflege Sterbender sein!

Samstag, 16. Dezember 2017 01:21:38Druckansicht